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【必須事項】旅行傷害保険加入の必要事項の申告
ホーム > 【必須事項】旅行傷害保険加入の必要事項の申告
旅行傷害保険加入の必要事項の申告フォーム

旅行傷害保険加入の必要事項の申告について
下記の内容をご確認の上、送信してください。

【対象講座】
・世羅写真合宿 [特別コース] <2015/10/30(金) 開講>
・奥出雲・松江・鳥取写真合宿 [2日間コース] <2015/10/31(土) 〜11/1(日) 開講>
・竹原写真合宿 [A日程] <2015/10/31(土) 開講>
・竹原写真合宿 [B日程] <2015/11/1(日) 開講>
・尾道写真合宿 [Aコース・海の手散策] <2015/10/31(土) 開講>
・尾道写真合宿 [Bコース・山の手散策] <2015/11/1(日) 開講>

【注意事項】
上記講座へのご参加には、当校が手配する国内旅行傷害保険の加入を必須といたします。
受講される講座当日の集合から解散までに限り、契約内容に則り、怪我や他者への賠償責任、身の回り品に関する補償が受けられますが、補償範囲を超えるものについては自己責任とし、当校では責任を負いかねます。

上記補償に関わらず、原則、現地でのトラブルには当校は関与いたしません。撮影に夢中になると、ついつい周りが見えなくなることがありますので、各自くれぐれも大人としての節度を持って行動してください。

また、申告内容に事実と異なる内容が含まれている場合には、原則団体契約のため、ご自身以外の方の分も含めて契約が解除されたり、保険金のお支払いができないことがありますので、事実に基づいてご申告ください。

【申告内容】

1) 保険加入の同意
2) 対象となる講座名
3) 氏名(漢字)
4) 氏名(カタカナ)
5) 性別
6) 受講日時点での年齢
7) 傷害保険等の加入状況
8) 保険金の請求・受領履歴

万一、送信できない場合は、「送信エラーの場合はコチラ」をクリックしてください。

(※)は必須項目です。

(注) Yahoo、Gmail、hotmailなどのフリーメールでは迷惑メールに振り分けられてしまう場合がありますので、ご登録前に下記メールアドレスを受信許可設定しておくことをおすすめします。
(注) お申込みと同時に自動返信メールが送られますので、万一、届かなかった場合は、 波止場の写真学校 事務局 TEL.078-362-1450までご連絡ください。
Yahooメールをお使いの方へ


1) 保険加入の同意(※)
上記注意事項を読んだ上で加入を同意する
2) 対象となる講座名(※)
 対象となる講座名にチェックを入れてください。

世羅写真合宿 [特別コース] <2015/10/30(金) 開講>
奥出雲・松江・鳥取写真合宿 [2日間コース] <2015/10/31(土) 〜11/1(日) 開講>
竹原写真合宿 [A日程] <2015/10/31(土) 開講>
竹原写真合宿 [B日程] <2015/11/1(日) 開講>
尾道写真合宿 [Aコース・海の手散策] <2015/10/31(土) 開講>
尾道写真合宿 [Bコース・山の手散策] <2015/11/1(日) 開講>


3) 氏名(漢字)(※)
4) 氏名(カタカナ)(※)
5) 性別(※)
男性    女性
6) 受講日時点での年齢
(※)
7) 傷害保険等の
加入状況 [A](※)
 傷害保険等のご加入状況について伺います。

対象:国内旅行保険、普通傷害保険、家族傷害保険、こども総合保険、
    旅行総合保険、海外旅行保険
※次の保険は対象外です:クレジットカード付帯保険、生命保険、簡易保険
「はい」
「いいえ」
7) 傷害保険等の
加入状況 [B]
 [A]で「はい」の方は[B]についてもお答えください。

上記種類の保険の合算で、死亡・後遺障害保険金額が6,252万円を超えますか。
「はい」
「いいえ」
7) 傷害保険等の
加入状況 [C]
 [A]で「はい」の方は[C]についてもお答えください。

上記種類の保険の合算で、入院保険金日額が10,500円を超えますか。
「はい」
「いいえ」
8) 保険金の請求・
受領履歴(※)
 過去3年間に以下の保険で保険金5万円以上を請求または受領したことはありますか。

対象:国内旅行保険、普通傷害保険、家族傷害保険、こども総合保険、
    旅行総合保険、海外旅行保険
※次の保険は対象外です:クレジットカード付帯保険、生命保険、簡易保険
「はい」
「いいえ」
■携帯番号(※)
※半角英数字でご入力ください。
連絡先メール
  アドレス
(※)
※半角英数字でご入力ください。
※確認のため、もう一度ご入力ください。
※自動返信メールの内容確認が取れる「連絡先メールアドレス」をご入力ください。
  携帯アドレスを入力の場合は、予め、当方からのPCメール
  hatoba@meriken.jp を受信出来る様に設定してからお申込ください。
■ご質問等



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